نوع درخواست  
  اشخاص حقیقی  
  نام  *
  نام خانوادگی  *
  کدملی  *
  نام پدر  
  تاریخ تولد   
  میزان تحصیلات  
  اشخاص حقوقی  
  شماره ثبت  *
  نام شرکت  *
  اطلاعات تکمیلی  
  تلفن همراه  *
  تلفن ثابت  
  کد پستی  
  آدرس  
  اطلاعات شکایت  
  آدرس مورد شکایت:  
  خیابان  *
  کوچه  *
  پلاک  *
  نام دستگاه یا واحد سازمانی مورد شکایت  *
  حوزه شکایت  
  مستندات به پیوست  
  ضمایم:  
*
  آیا در مراجع دیگر اقدام به طرح شکایت و یا درخواست نموده اید؟  
  ضمیمه:  
*
  خلاصه شکایت  
  تاریخ:  1403/09/01
  ارسال

6.1.7.0
گروه دورانV6.1.7.0